Ежегодно, начиная с 2006 года, 29 октября отмечается Всемирный день борьбы с инсультом. Начало кампании по профилактике инсульта было положено в 2004 году, когда ВОЗ приравняла данное заболевание к масштабной эпидемии со всеми вытекающими последствиями. В связи с этим в 2006 году была образована Всемирная организация по борьбе с инсультом.
О том, как сохранить здоровье и предупредить инсульт, рассказывает врач-невролог ЦРБ округа Выкса Наталья Селезнева.
- Наталья Александровна, а почему именно невролог занимается сосудистыми нарушениями?
- Именно неврология занимается лечением заболеваний головного мозга. Также как кардиолог, к примеру, занимается всеми нарушениями работы сердечной системы. Ведь инсульты — это уже последствия изменений сосудистого характера, липидного профиля содержания жиров. Мы уже лечим именно последствия проблем сосудистой системы, и привозят к нам пациентов уже с выраженным диагнозом.
- Когда уже все случилось?- Именно. В первичное сосудистое отделение привозят больных в том состоянии, когда уже даже сомнений нет, что имеем дело с инсультом. Мы диагностируем какой это инсульт: гемморагический или ишемический, а клиника — в прямом смысле уже на лицо. Поступают сюда и в коме, но все равно диагноз ставим достаточно быстро.
- И тем не менее, неврология считается сложной и специфичной областью Как говорил герой известного фильма: «Голова — предмет темный, исследованию не подлежит».- Специфика не в диагностике. В том, что невролог, особенно работающий в сосудистых отделениях, должен знать неврологию во всех ее тонкостях — какой сосуд поврежден, какая доля за что отвечает, что мы видим и каким последствиям клиническая картина может привести, и кардиологию, и физиотерапию, и психологию. После инсульта человек порой бывает плаксив, не контролирует свои эмоции, не ориентируется в собственных ощущениях. А в период реабилитации нужно не только облегчить физическое состояние, но и научить человека жить с тем, что произошло.
- Давайте остановимся на периоде реабилитации. Вот, случился, не дай Бог, инсульт. Вы все возможное сделали, спасли больного. А восстановительный период зависит не только от усилий медиков.- Не только не столько. Здесь большую роль играют родные. И мы проводим беседы с родственниками, объясняя им, что лишь с их поддержкой человек сможет вернуться к нормальной жизни. Представьте себе: вчера еще это был здоровый, полный сил мужчина, а сегодня он прикован к постели, не может самостоятельно удовлетворить элементарные физиологические потребности... Стресс, шок, ему очень тяжело. И одно дело, когда его кормит санитарочка, а совсем другое — когда еду подает жена. С заботой и любовью. Есть ситуации, когда у больного просто нет желания восстанавливаться. Он не борется, не помогает врачам, у него нет желания жить. Это сразу видно: динамика минимальная, а то и вовсе никакой, взгляд потухший, все усилия врачей втуне. И тут надо активно подключаться родственникам: поговорить, найти нужные слова, дать понять, что он нужен семье, нужен близким. И сразу после таких разговоров заметны улучшения! По глазам видно: процесс пошел. Есть больные, которые остаются лежачими именно потому, что ощутили себя не нужными и не стали бороться за свою жизнь.
Еще труднее, когда инсульт случается в молодом возрасте. Здесь переоценить роль семьи невозможно. Ведь чем моложе больной, тем труднее родственникам свыкнуться с мыслью, что ему нужен уход как маленькому ребенку. Но если родные уверены в благополучном исходе, они эту уверенность передают больному, и надежды на успех гораздо больше.
- Сколько может длиться восстановительный период?- Это очень индивидуально. И два месяца, и три, и полгода, и больше... Но ни в коем случае нельзя оставлять человека один на один с болезнью. Да, надо три раза за день позвонить и узнать, выпила ли бабушка лекарства, измерила ли давление, спросить о самочувствии. Да, надо за руку приводить к терапевту на осмотр. Да, надо регулярно навещать. В противном случае пожилых родственников находят в бессознательном состоянии, и ответа на вопрос «сколько человек так пролежал?» никто не знает. Два часа? Или сутки? Какое уж тут «терапевтическое окно»...
Скажу больше:не надо ждать, пока гром грянет. Если у вас есть пожилые родственники (родители, бабушки и т. д.), не оставляйте их без внимания! Даже если инсульта, кажется, ничто не предвещает, следует регулярно справляться о их здоровье, лишний раз проверить артериальное давление, уровень сахара крови. Не оставляйте их надолго без присмотра, даже если они справляются по дому сами. А если возникли признаки сосудистой катастрофы, надо действовать решительно. Не стоит идти на поводу и ждать согласия на визит доктора. Немедленно нужно вызывать скорую, а если того потребует ситуация - ехать в больницу. Часто, очень часто на вопрос, почему так долго не обращались за медицинской помощью, родные отвечают, что больной сам не хотел, а они не могли его уговорить. Порой такие уговоры затягивались сутками. А потом сохраняется неврологическая симптоматика, и врач тщетно пытается объяснить, что исход был бы намного лучше, если бы не упустили время.
- Ну а теперь давайте поговорим о самом предмете борьбы. Итак, инсульт...
- Инсульт – это патологическое состояние головного мозга, которое развивается в связи с внезапным нарушением кровоснабжения нервных клеток и их гибелью с появлением общемозговой или/и очаговой неврологический симптоматики, которая сохраняется более суток или вызывает смерть пациента в более короткие сроки. В дальнейшем это заболевание вызывает стойкие нарушения в виде парезов, параличей, нарушений речи и вестибулярных расстройств, которые являются причинами инвалидизации и нарушения социальной адаптации пациентов после инсультов. На сегодняшний день большое значение имеет предупреждение развития этой патологии – первичная и вторичная профилактика инсульта.
Факторы риска развития инсультовВсе направления профилактической работы по предупреждению развития инсультов заключаются в контролировании факторов риска и их коррекции.
Все факторы риска подразделяют на несколько категорий – предрасполагающие, поведенческие и «метаболические».
К предрасполагающим факторам относятся аспекты, которые не подлежат коррекции:
возраст (частота инсультов увеличивается после 50 лет и растет с каждым годом);
пол (у мужчин после 40 лет риск развития инсультов выше, чем у женщин);
семейный анамнез и наследственная предрасположенность.
Поведенческими факторами, способствующими развитию инсультов, являются:
курение (увеличивает риск инсультов в два раза);
психологические факторы (стрессы, депрессия, усталость);
прием алкоголя, наркотиков и лекарственных препаратов (оральных контрацептивов);
избыточный вес и ожирение;
атерогенная диета;
физическая активность (гиподинамия повышает риск ишемических инсультов).
«Метаболические» факторы риска - гипертензия, дислипидемия, метаболический синдром, эндокринопатии (сахарный диабет), коагулопатии.
Индивидуальная медикаментозная коррекция «метаболических» факторов и устранение поведенческих аспектов лежат в основе профилактики ишемических и геморрагических инсультов.
Главные направления предупреждения инсультов
Основными этиологическими причинами развития острых нарушений мозгового кровообращения считаются атеросклероз церебральных сосудов и гипертоническая болезнь при ишемических инсультах, и злокачественная гипертония на фоне патологии церебральных сосудов (аневризм, артериовенозных мальформаций, диабетических ангиопатий и других вазопатий) при инсультах по геморрагическому типу.
В связи с этим основными направлениями первичной и вторичной профилактики инсультов являются:
активное выявление и адекватное лечение больных с первичной артериальной гипертонией или гипертонической болезнью;
предупреждение ишемических инсультов (инфаркта головного мозга) у пациентов с патологией сердца и сосудов (нарушениями ритма, пороками сердца, инфарктом миокарда и эндокардитами) и своевременное лечение этих заболеваний;
профилактика повторных острых нарушений церебрального кровообращения у больных с транзиторными ишемическими атаками или «малыми» инсультами, включая оперативные методы лечения;
медикаментозная терапия нарушений обмена липидов у лиц с атеросклеротическим поражением церебральных сосудов, сонных артерий и у пациентов с ИБС.
Первичная профилактика острых цереброваскулярных нарушений
Выделяют два основных вида инсультов:
ишемический (связанный с закупоркой или спазмов артериальных церебральных сосудов и вызывающий недостаточное кровоснабжение участка головного мозга и гибель нервных клеток в очаге некроза и развитие инфаркта мозга);
геморрагический (кровоизлияние, связанное с разрывам церебрального сосуда (артерии или вены) с истечением крови в вещество мозга или под его оболочки, сдавливая окружающую нервную ткань, вызывая гибель нейронов и стимулируя развитие и прогрессирование отека головного мозга).
Первичная профилактика инсульта – это комплекс мероприятий направленных на предотвращение развития острых нарушений церебрального кровообращения – геморрагического инсульта или инфаркта мозга (ишемического инсульта) - ведение здорового образа жизни, рациональное питание, поддержание адекватной массы тела, воздержание от курения и адекватное медикаментозное лечение заболеваний сердца и сосудов, сахарного диабета и других заболеваний.
Медикаментозная коррекция для профилактики инфаркта мозга
Ишемический инсульт встречается значительно чаще – от 75 до 80% всех случаев острых нарушений мозгового кровообращения. Возникновение инфаркта мозга происходит, как правило, на фоне атеросклеротических изменений стенок церебральных сосудов в сочетании с повышенным артериальным давлением, поражением сердечных клапанов (врожденные или приобретенные пороки) и/или нарушением ритма сердца (мерцательной аритмии).
Профилактика инсультов включает своевременное лечение с применением лекарственных препаратов:
гиполипидемическая терапия (применение статинов);
гипотензивная терапия;
эффективное лечение соматических заболеваний и инфекционно-воспалительных процессов, способствующих развитию инсультов (коллагенозов, хламидиоза, ВИЧ-коагулопатий, сахарного диабета);
применение растительных препаратов и народных средств для нормализации липидного обмена и снижения артериального давления (совместно с медикаментозной терапией).
Применение гиполипилемических лекарственных препаратов
Атеросклероз возникает в результате нарушения обмена липидов и развития гиперхолистеринемии. Холестерин откладывается на внутренней оболочке сосудов, образуя атеросклеротические бляшки, затрудняющие ток крови по сосудам – сердца, мозга и других органов. Их изъязвление с отрывом части бляшек приводит к облитерации церебральной артерии – нарушению питания и дыхания нервных клеток, приводящие к некрозу нейронов с формированием инфаркта мозга.
Длительное повышение уровня холестерина в крови на 10% приводит к увеличению риска инфаркта головного мозга до 25-30%.
Статины (правастатин, ниацин, симвастатин) – лекарственные препараты, снижающие уровень липидов плазмы и повышенное образование, и отложение холестерина в виде холестериновых бляшек и снижают риск развития ишемического инсульта и инфаркта миокарда.
Назначение антигипертензивной терапии
Повышение артериального давления является важнейшим и хорошо поддающимся лечению фактором риска развития как геморрагического, так и ишемического инсультов.
Частым осложнением течения гипертонической болезни или первичной артериальной гипертонии являются повторяющееся церебральные гипертонические кризы с острым повышением АД, которые сопровождаются гибелью миоцитов сосудистой стенки, что приводит к формированию множественных аневризм с развитием кровоизлияния в мозг. Или к набуханию стенок церебральных артерий и артериол, их сужению или закрытию просветов с развитием малых глубинных инфарктов мозга.
Профилактика инсультов головного мозга заключается в контроле артериального давления с последующим назначением гипотензивных лекарственных средств - ингибиторов АПФ, блокаторов кальциевых каналов, диуретиков или блокаторов рецепторов ангиотензина II с индивидуальным подбором препарата в каждом конкретном случае. Антигипертензивные препараты принимаются длительно до стабилизации оптимального уровня артериального давления с обязательной коррекцией терапии лечащим врачом (кардиологом или терапевтом).
Особенности первичной профилактики ишемического инсульта у женщин
На сегодняшний день ишемические инсульты в возрасте от 18 до 40 лет часто развиваются у женщин, в связи с длительным приемом оральных контрацептивов, при патологическом течении беременности и при дисгормональных расстройствах (в связи с повышением уровня эстрогенов, приводящие к повышению свертывания крови и образованию тромбов). А также при часто возникающих и затяжных приступах мигрени, которые сопровождаются длительным спазмом церебральных сосудов в сочетании с курением, вызывающим длительный спазм сосудов и интоксикацию организма, способствует прогрессированию дегенеративных процессов в церебральных сосудах.
В основе профилактики развития острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу у женщин находится:
отказ от курения и других вредных привычек;
контроль артериального давления и прием антигипертензивных препаратов;
рациональное питание и ведение здорового образа жизни с физической активностью;
адекватный прием пероральных контрацептивов с контролем уровня гормонов и консультацией у гинеколога-эндокринолога;
лечение нарушений гормонального фона и заболеваний, которые провоцируют его изменение (мастопатия, эндометриоз, поликистоз яичников).
Вторичное предупреждение ишемических и геморрагических инсультов
Вторичная профилактика инсульта – комплексная программа по предупреждению развития повторного инсульта, которая включает немедикаментозные и медикаментозные методы.
К немедикаментоным методам относятся:
отказ от курения и других вредных привычек (алкоголя, лекарственной зависимости);
гипохолестериновая диета;
постепенное повышение физической активности (ЛФК, массаж, пешие прогулки);
снижение избыточного веса.
Лечебные мероприятия для профилактики повторного инсульта:
антитромботические лекарственные препараты (антиагреганты и непрямые антикоагулянты);
лечение гипотензивными лекарственными препаратами;
профилактика инсульта народными средствами;
хирургическое лечение (каротидная эндатерэктомия).
Современная антитромботическая терапия
Применение антитромботических препаратов на сегодняшний день является важным звеном профилактики повторных инсультов. С этой целью применяются в основном ацетилсалициловая кислота (аспирин), тиклопидин, клопидогрель и дипиридамол.
Профилактическая антитромбатическая терапия, проводиться длительно и непрерывно (в течение нескольких лет) под контролем обследования агрегации тромбоцитов до назначения и через несколько дней после начала проведения антиагрегантной терапии. Повышение агрегационной активности тромбоцитов у пациентов с угрозой развития ишемического инсульта и эффективная медикаментозная коррекция этой патологии являются одним из критериев необходимости назначения антиагрегантов.
Особенности назначения антитромботических препаратов
Важно учитывать противопоказания и побочные реакции при применении этих лекарственных средств - аспириновая астма, высокий риск развития геморрагий в пожилом и старческом возрасте, нарушения функции печени, эрозивные поражения желудка и кишечника. В этом случае назначают более мягкие пероральные препараты - гепариноиды сулодексид и ломопаран, которые относительно безопасно применяют под контролем активированного тромбопластинового времени до применения и после их назначения.
Предупреждение инсультов в группах высокого риска
Предупреждение инсультов проводится совместно терапевтами и неврологами. Антиагреганты и антикоагулянты непрямого действия, гиполипидемические и гипотензивные препараты применяют для профилактики ишемических и геморрагических инсультов головного мозга, а также инфаркта миокарда. Успех оперативных вмешательств на магистральных сосудах головного мозга в большинстве случаев зависит от состояния сердечно-сосудистой системы больного, а для проведения аортокоронарного шунтирования необходима комплексная оценка цереброваскулярного резерва и состояния сосудистой системы мозга в целом.
Чтобы добиться значительного снижения частоты развития инсультов только выявлением и лечением групп высокого риска сложно и практически невозможно. Необходимо создание целевых программ по пропаганде здорового образа жизни, правильного рационального питания, а также улучшение экологической обстановки. Только сочетание первичной профилактики в группах высокого риска и общей национальной стратегии профилактики цереброваскулярной патологии позволит уменьшить заболеваемость и смертность от инсультов.
